idiopathic thrombocytopenic purpura

idiopathic thrombocytopenic purpura

中文名：特发性血小板减少性紫癜 英文名：idiopathic thrombocytopenic purpura 别　名：原发性血小板减少性紫癜；免疫性血小板减少性紫癜；immune thrombocytopenic purpura 病因：

多数ITP患者的病因未明。急性患者发病前1周常有上呼吸道感染等诱发因素，如病毒、细菌感染或预防接种史。而慢性ITP患者常起病隐匿病因不清，但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加重健康搜索。

关于ITP的发病机制目前仍未完全阐明但通过对患者血小板相关抗体的研究证实本病是一组与自身免疫有关鶒的疾病。

1.关于抗血小板抗体  抗血小板抗体检测对ITP健康搜索的诊断和治疗价值还存在争议，但毫无疑问自身抗体的产生在ITP的发病机制中占重要地位

(1)抗血小板抗体的检测：1975年Dixon和Rosse首次直接用定量方法检测了ITP患者血小板表面的免疫球蛋白称之为血小板相关抗体(PAIgG)，发现PAIgG和血小板计数之间呈负相关关系。此后，随着方法学的改进，RIAELISA等方法相继问世，测得正常人PAIgG/106血小板的浓度为1～11ng，而ITP患者血小板PAIgG含量为正常人的4～13倍以上尽管方法各异、各家报道的结果不尽相同但都证明大多数ITP患者(78.6%～100%)的PAIgG水平明显高于正常人群PAIgG的数量与血小板计数呈负相关、也与血小板寿命呈负相关；PAIgG水平能够反映临床征象、与疾病的严重程度相关当治疗有效时随着血小板数量上升，PAIgG下降或降至正常。

此后进一步研究发现，细菌性败血症、活动性系统性红斑狼疮(SLE)传染性单核细胞增多症合并血小板减少、Graves病、桥本甲状腺炎、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等疾病火罐网的PAIgG水平可能都会升高，认为PAIgG并非是ITP的特异性相关抗体对PAIgG的解释应持谨慎态度。1983年Lo Bugli等应用125I标记单克隆抗体——抗人IgG测定PAIgG发现正常对照血小板表面PAIgG为(169±79) IgG分子；ITP患者血小板表面PAIgG为790～13095 IgG分子；非免疫性血小板减少患者血小板表面的PAIgG为(246±156) IgG分子。这一资料提示，尽管PAIgG升高不是ITP诊断的特异性指标，但在ITP的诊断中仍有重要参考价值，结合临床征象、血小板减少、PAIgG升高，若能除外其他继发性疾患(如SLE、甲状腺疾患、淋巴细胞增殖疾患及感染等)，应高度怀疑ITP的可能性；若PAIgG阴性，则很可能不是ITP。

(2)血小板相关抗体的类型：随着对ITP的深入研究发现并非所有ITP的血小板减少都由PAIgG介导，可能还存在其他影响血小板减少健康搜索的因素如PAIgM、PAIgA和PAC3。PAIgM有较高的结合价和凝聚能力1分子IgM即可激活补体、促使血小板破坏。有报道PAIgM水平与血小板计数的相关性最强PAIgM在ITP的发病机制中可能占有主导地位。还有报道患者仅有PAC3增高而PAIgG不增高者，提示在无血小板相关抗体存在时健康搜索，补体能单独破坏血小板。但许多患者血小板表面相关抗体属于PAIgG多数情况下PAIgG单独存在、约占70%，也有PAIgG和PAIgM和(或)PAIgA并存者，少数患者、尤其急性ITP时单独存在PAIgM抗体。在IgG抗体的亚型中以IgG1最多见IgG1常与IgG3、IgG4并存，与IgG2并存者较少见。

(3)抗血小板抗体产生及血小板破坏的部位火罐网：已知PAIgG主要产生于脾脏，其他淋巴组织和骨髓也可能是产生PAIgG的重要场所目前认为ITP、血小板破坏的主要器官是在脾脏、肝脏和骨髓，其中脾脏最为重要。正常脾脏含有大量巨噬细胞、阻留了人体1/3以上的血小板。ITP患者脾脏中IgG的含量是正常对照的5～35倍鶒抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加大多数ITP患者进行脾切除术后血小板计数立即升高也说明脾脏在ITP的发病机制中起着中心作用。而有些患者脾切除后ITP仍然复发、PAIgG明显增高，则可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体、并成为血小板的主要破坏场所有关。

2.关于血小板相关抗原  多数学者认为ITP是机体对自身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小板减少，但血小板相关抗原的实质至今尚无定论1982年Van Leenwen报道某些ITP患者的自身抗体是针对血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GpⅡb/Ⅲa)分子的抗原决定簇。以后又发现在某些ITP患者血小板上GPⅠb/Ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原。提示ITP是由不同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病，能与抗体相合的膜抗原部位相当广泛，故ITP患者的血小板自身抗原主要有GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ，尚有未完全阐明的其他抗原类型。

3.血小板破坏的机制  ITP患者的血小板生成率可以是减少、正常或增加，平均血小板生成率接近于正常。但ITP患者血小板在血管内的平均寿命缩短(仅为2.9天，正常平均为8.0天)，主要是由于血小板的破坏增加。通常情况下ITP患者的骨髓巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增加而引起巨核细胞代偿性增生有关。由于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞、也可能造成血小板不能生成。

(1)慢性ITP的血小板破坏机制：慢性ITP的血小板破坏火罐网是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起的：PAIg通过Fab段与血小板特异抗原相结合，其暴露的Fc段可与单核巨噬细胞系统的巨噬细胞的Fc受体相结合健康搜索，致使血小板被吞噬破坏。巨核细胞上也有相关抗原健康搜索，因而其生成血小板的功能也受到损害。当血小板表面IgG抗体较多时可形成IgG二聚体从而激活补体C1q，随之补体系统各成分相继被激活C3裂解产物C3b附着于血小板表面、并与巨噬细胞的C3b受体结合也导致血小板被吞噬。血小板的破坏与巨噬细胞的活性水平也有关系.溃疡性结肠炎、自身免疫性甲状腺疾病(甲亢桥本病)等。另外有时也与血液系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、B细胞淋巴瘤等同时存在。Portielje对152例成人ITP的随诊显示2年后有12例患者发展为其他疾病，其中6例SLE或盘状红斑狼疮、1例类风湿性关节炎1例肺癌、2例慢性结肠炎、1例非霍奇金淋巴瘤、1例不明原因的浆膜炎和肾炎。