眼部三叉神经痛怎么办？急！急！急！
眼部三叉神经痛的治疗方法 三叉神经痛最有效的治疗是病因治疗。针对病因治疗是治疗三叉神经痛的关键。而发作时的治疗多以止痛为目的。如药物止痛无效时，可考虑神经阻滞或手术治疗。这里介绍几种常用的药物和治疗方法。 （1）卡马西平：每次0.1克，每日2次，无效时可增大剂量，每天增加0.1克，最大量为每天0.9克。无效时换用其它药物。其副作用为眩晕、嗜睡、恶心、行走不稳等，在服药数天后可消失。若有皮疹、白细胞减少（到医院检验）则需停药。 （2）苯妥英钠：开始用每次0.1克，每日3次，无效时增加剂量，每日最大量不超过0.6克。不宜长期服用。此外，治疗三叉神经痛的药物有氯硝安定、维生素B12、654-2等药。 （3）针刺治疗：第一支痛可选病侧鱼腰、攒竹；第二支痛选四白、颧髎；第三支痛选下关、颊车、配合选用合谷、风池等穴。 （4）其它：尚可采用间动电流治疗，封闭治疗及手术治疗，均应由医生决定和治疗。 三叉神经痛患者如何进行自我调养 ①生活、饮食要有规律，保证足够的睡眠和休息，避免过度劳累。 ②保持心情舒畅，切忌冲动、生气，抑郁寡欢。树立治疗疾病的信心，积极配合医生治疗。 ③适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。 ④动作轻慢防止一切诱发疼痛的因素，如洗脸、涮牙等，尽量避免刺激扳击点。寒冷天注意保暖，避免冷风直接刺激面部。 ⑤进食较软的食物，因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，刺激性食物，海鲜产品以及热性食物等。参考资料：三叉神经痛 原发性三叉神经痛的原因至今尚不明确，血管压迫学说是颇有希望及前景的一种学说。小故事：一位中年妇女来到疼痛诊室，一进门还没坐下，就激动不已地向医生倾诉起她的痛苦来：“去年4月我这左边的磨牙没原因地隐隐作痛，开始没在意，可后来就没完没了了。起先认为只是牙痛，在当地拔了一颗牙，可没几天又开始痛，就又拔了一颗磨牙，可两颗磨牙拔后还是牙痛……”她一边说着一边用手指拉开嘴角给医生看拔牙的地方，可就在这时她突然说不出话来，皱眉咬牙，一脸痛苦的表情。随后医生的问话她只能勉强以点头和摇头作答。通过仔细分析病史，观察疼痛发作情况以及全面的神经系统检查之后，医生为她做出了诊断：三叉神经痛。 国外统计每百万人口中有118.2人发病，国内有人调查其发病率为10万分之182。许多患者带病数十载而不得治愈，难以忍受的痛苦的折磨使他们痛不欲生，因此，本病被认为是"世界上人类最大的敌人"。 三叉神经痛是一种常见令患者非常痛苦的疾病，对于该病的治疗，下面说法正确的是： A.药物治疗可减少神经元异常活动亢进现象，从细胞水平上修正疾病状态，可治愈该病 B.药物治疗不理想的患者采用神经药物注射一般也不会收到好的效果 C.一般保守治疗无效的严重患者，只要全身情况允许均可考虑手术治疗 三叉神经痛（trigeminal neuralgia） 为面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛，王忠诚（1984年）等报道北京市西长安街地区患病率为18.28/万人口。1 分 类 三叉神经痛可分为原发性及继发性两种。原发性的三叉神经痛系找不到明确病因，无器质性病变者；继发性则为器质性病变压迫或累及三叉神经（图1）而致病，也称为症状性三叉神经痛。2 病因及发病机理2.1 原发性 病因尚未明确，主要有以下几种推论：2.1.1 血管压迫学说 是目前最为流行并被许多学者公认的观点。1934年，Dandy首次提出血管压迫神经根是致痛的原因之一，但未提及减压问题。Gardner于1959年，首先报道1例神经血管减压术成功。1967年，Jannetta证实了Dandy关于血管压迫是引起三叉神经痛的病因，并开创了显微血管减压术。1980年，Jannetta在411例三叉神经痛手术中发现动脉、静脉或动、静脉混合压迫三叉神经高达95%；Zorman报道125例三叉神经痛患者，术中见90例（72%）神经根部有血管压迫。见图2。 Blessing报道了90例三叉神经痛，86%是由于血管压迫。Haines很有说服力地比较了无三叉神经痛史的尸体及接受手术的三叉神经痛患者在三叉神经根入脑部受血管压迫情况的差异。他们发现尸体中40根三叉神经仅有4根显示神经被动脉压迫或扭转；而40例三叉神经痛患者在术中发现31例神经被邻近动脉压迫。对三叉神经产生压迫的血管中，最常见的是小脑上动脉，其次是小脑前下动脉和基底动脉，有时岩上静脉也可压迫神经。一般认为血管长期而连续地压迫神经干，使神经纤维挤压在一起，造成绝缘性的髓鞘变薄或变性脱失，导致神经轴“短路”的形成。神经受压而产生短路已为Granit的动物实验所证实，他们通过轻轻结扎坐骨神经的方法引起传入纤维及传出纤维间的人为突触而不间断神经冲动的通过。他们发现当解除结扎所致的压力及用Ringer液冲洗神经时突触消失。Gardner认为三叉神经痛就是由于这种“短路”，使感觉根内传送由触觉刺激诱发的传出动作电流的小的慢传导纤维在神经根受压部兴奋具有相似大小及传导速度的痛觉纤维所致。Jannetta指出血管压迫几乎都位于三叉神经根的入脑部，其原因可能是此部位处于中枢性髓鞘质与周围性髓鞘质之间的接合部，此处髓鞘质存在着缺陷。该学说尽管有一定的科学依据，但不能解释一部分患者术中未发现有血管压迫神经的现象；也无法解释生前无三叉神经痛的尸检中发现三叉神经有血管压迫现象及非三叉神经手术中发现三叉神经有血管压迫而病入并无三叉神经痛。 图 2 血管压迫三叉神经根部 2.1.2 硬膜鞘或岩骨嵴的压迫 有人认为三叉神经节及后根受包裹它的硬膜鞘及岩上窦的压迫或后根通过硬膜孔时在高起的岩骨嵴处成角扭曲受压而致病。有人检查了130例三叉神经痛患者的两侧岩骨嵴高度，在岩骨嵴稍高的一侧发病率高3倍。2.1.3 颈内动脉压迫 Kerr提出颈内动脉管的骨顶部常可缺如由筋膜组织替代，故半月节腹面根及其分支与下面的颈内动脉紧密接触，颈动脉的搏动使半月节及后根髓鞘崩解而引起疼痛。2.1.4 中枢性 Wilson（1954）认为本病是一种位于中枢的三叉神经元阵发性发放，类似于感觉性癫痫。有人认为部位可能在三叉神经脊束核内。但累及三叉神经脊束核及降束的延髓空洞、肿瘤或梗塞患者并不产生三叉神经痛。2.1.5 其他 尚有认为病毒感染、缺血等为本病的病因，但均缺乏足够的根据。 总之，原发性三叉神经痛的原因至今尚不明确，血管压迫学说是颇有希望及前景的一种学说。2.2 继发性 为器质性病变压迫或累及三叉神经而致病，即三叉神经痛有明确原因者。继发性三叉神经痛主要有以下病因： （1） 脑桥小脑三角肿瘤 为继发性病因中最多见的，该部位颅内肿瘤所致三叉神经痛发生率各家报道不一，约为1%～19%。据天津医科大学第三医院耳鼻喉科统计为16%。常见的有胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤等。 （2） 动脉瘤、动静脉畸形。 （3） 三叉神经肿瘤 如三叉神经鞘瘤、半月节脑膜瘤等。 （4） 蛛网膜炎所致黏连、增厚。 （5） 颅骨畸形、肿瘤、纤维结构不良。 （6） 鼻咽癌颅内转移。 （7） 多发性硬化 1%患者可发生三叉神经痛，由尸检发现多发性硬化患者在三叉神经根进入脑桥处有硬化斑块。3 临床表现3.1 原发性 患者多见于40岁以上的中老年人。根据血管压迫学说，Jannetta认为这与年龄老化发生动脉硬化，血管伸长及纡曲度增加有关。本病在儿童很少见，但自1921年Barclay报道1例10岁患儿经颅内三叉神经第二及第三支切断术治愈以来；Harris（1943年），Richard（1982年）相继均有报道，他们分别采用半月节酒精注射及显微血管减压术治愈患儿。国内报道男性较多，国外则女性较多，男女之比约为2：3。 （1） 主要症状为面部三叉神经分布区阵发性放射性剧烈疼痛，呈钻刺、刀割、电击、撕裂、火烙等样性质。疼痛历时数秒至一、二分钟，突发突停，间歇期无症状，疼痛在夜间常停止或减轻。 （2） 疼痛可由口、舌的运动或外来的刺激引起，如说话、吃饭、刷牙、洗脸、剃须、打哈欠等。自发疼痛者只占7%左右。疼痛发作常有一“扳机点”（触发点），多在上唇、下唇、鼻翼、口角、舌侧、某一牙、齿龈、眉毛、眼内眦等处。为了害怕引起疼痛，患者常不洗脸、少饮食以至脸赃、体瘦，并有脱水现象。 （3） 多数患者为单侧疼痛，以右侧居多。疼痛分布以第Ⅱ支或第Ⅲ支或第Ⅱ、Ⅲ支疼痛为多，第Ⅰ支痛者少见。双侧患者很少见（约占2%），且多是先后患病，双侧同时发作者更为少见，多为一侧重一侧轻。 （4） 疼痛常有一固定的起始点，向上或向下放射。第Ⅰ支痛多由眉向上方额部走行，少数由额向下方或颞侧走行。第Ⅱ支痛多由眶下区开始，向外上方走行至同侧颞部，少数由颞部向眶下区走行或由颊开始同时向颞及眶下走行。第Ⅲ支痛多由下颏部沿下颌向同侧颞部走行，次为由耳前开始向下颌走行，少数由下颌中部同时向上、下方走行。疼痛一般不超出三叉神经分布范围，不越界而侵及喉、颈部、枕部。一侧疼痛者，疼痛不超越中线。 （5） 疼痛呈周期性发作。起初每次疼痛发作时间较短，发作间隔时间较长，以后疼痛时间渐渐加长而间隔时间缩短，以至终日不止。本病可有缓解，但自愈机会极少。 （6） 神经系统检查无异常发现，三叉神经感觉和运动功能也无障碍。头颅X线及CT检查正常。3.2 继发性 继发性三叉神经痛乃由于器质性疾病侵及或压迫三叉神经而致病，因此临床表现因原发疾病的性质、范围、程度而异，在此不作详细及具体的叙述。一般如果疼痛发作不典型，持续时间较长，无明确间歇期，可无明显“扳机点”，神经系统检查有异常发现或三叉神经感觉、运动功能出现障碍时均应考虑继发性三叉神经痛之可能。此外，继发性三叉神经痛发病年龄要比原发性轻，多见于青壮年，但也可见于儿童。继发性三叉神经痛最为常见的是脑桥小脑三角胆脂瘤，其首发症状为三叉神经痛者占2/3，国内报道发病年龄最小的为1岁。继发性三叉神经痛根据原发病变的不同可在头颅X线照像、CT扫描、核磁共振成像、脑血管造影等检查中发现病变。据天津医科大学第三医院耳鼻喉科的临床经验，桥脑小脑角胆脂瘤CT的阳性率并不很高，甚至大胆脂瘤术前CT也可无阳性发现，这可能与扫描平面过宽或颅后窝CT伪影有关。经相应的对比研究，发现眼震电图检查对于胆脂瘤的诊断更为敏感。临床上三叉神经痛的患者如果眼震电图发现同侧半规管轻瘫而无其他脑神经功能障碍者应高度怀疑脑桥小脑三角胆脂瘤的可能。推测前庭神经对于压迫的反应比其他脑神经敏感。4 诊断和鉴别诊断 根据疼痛的典型分布和性质及神经系统检查一般诊断无困难。通常要与以下疾病相鉴别。4.1 牙痛 三叉神经痛最易误诊为牙痛，往往将健康牙齿拔除，甚至拔除全口的牙齿而无效果。牙齿引起的疼痛为持续性，虽可反射至他处，但主要位于患牙部，检查可发现患牙或牙龈病变，患牙或可有叩痛。4.2 鼻窦炎 鼻窦炎的头痛除有面部局限性持续性疼痛外有反射性头痛，疼痛以钝胀痛为多见，常有时间规律，伴有鼻部症状及体征。4.3 青光眼 单侧青光眼急性发作要注意不要误诊为三叉神经第Ⅰ支痛。青光眼疼痛部位在眼部及额部，可向颞部放射，为持续性痛，可有呕吐，伴有瞳孔扩大、角膜水肿、前房变浅及眼压增高等。4.4 舌咽神经痛 与三叉神经痛的区别主要在部位上，诱发因素为吞咽而非脸部动作，疼痛位于软腭、扁桃体、咽侧壁、舌根后部等，用黏膜表面麻醉剂喷涂咽部疼痛可消失。4.5 偏头痛 疼痛部位超出三叉神经范围，发作前多有视力模糊、眼前冒金星、出黑点等视觉先兆，可伴呕吐。疼痛为持续性，时间长，往往半日至1～2 d。4.6 三叉神经炎 多在感冒或鼻窦炎后发病。病史短，疼痛呈持续性，三叉神经分布区感觉过敏或减退，可伴有运动障碍，在受累的三叉神经分支有明显压痛。4.7 蝶腭神经节神经痛 以女性患者居多，常发生于鼻咽急性炎症时。疼痛在颜面下半部，一般不超过耳部平面。疼痛反复发作，每次持续数分钟至数日，始发于鼻部，延及眼眶、眼球、也可传至耳部。发作时患侧鼻黏膜肿胀，鼻分泌增多，并伴有畏光、流泪等。作蝶腭神经节麻醉可制止疼痛。4.8 非典型性面部神经痛 多见于青年人，疼痛不限于三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈甚至肩部等，疼痛为持续性，可达数小时，比三叉神经典型的疼痛要隐钝，无“扳机点”。可为双侧性疼痛，夜间较重。5 治 疗 对于继发性三叉神经痛应根据原发疾病的性质与特点给予相应的治疗而解除三叉神经痛的症状。在此主要讨论原发性三叉神经痛的主要治疗方法。5.1 药物治疗 因为三叉神经痛类似于癫痫样电发放，故而临床上用抗癫痫药物来治疗三叉神经痛。常用的药物为苯妥因钠及卡马西平。它们在化学结构上不相同，但具有共同的特性：对传导组织，特别是异常活动亢进的传导组织有相似的作用。它们是高脂溶性物，都起细胞膜稳定剂的作用，即它们减少膜对钠离子的通透性，因此干扰了产生动作电位的基本过程。它们都减少一种在神经元异常活动亢进的产生中最重要的现象——强直后增强，具有恢复异常增强的兴奋剂，使之趋向正常的作用。 （1）苯妥因钠 一般每次100 mg，3 次/d，如效果不好可增量至每次200 mg。不良反应为头晕、走路不稳、困乏，年轻者久服可致牙龈增生。一般疼痛消失一周后逐渐减量至停用。复发时再用仍有效，无效者改用卡马西平治疗。 （2）卡马西平 开始每次100 mg，3 次/d，可逐渐加量至每次200 mg。一般每日600 mg可止痛或疼痛明显减轻。如效果不佳可逐渐增至最大剂量400 mg，每日2～4次，疼痛消失1～2周左右可逐渐减量、停药。主要不良反应为服药期间出现头痛、头晕、发困等，偶有出现过敏疹者。较严重的不良反应有复视，骨髓抑制，肝肾损害，血尿素氮偏高，抑郁症等。发生此类严重反应者极少，而且为时甚短，往往和剂量有关，一旦停药便可恢复。在用药期间应检查血象（包括血小板和网织细胞）及肝、肾功能。 药物治疗为对症治疗方法，不能根治三叉神经痛，停药复发后再服药仍有效。但不少患者服药疗效逐渐下降，有的最后失效。5.2 神经药物注射 常用95%或无水酒精破坏神经组织阻断其传导作用而达止痛之目的。应用本疗法的指征为： ①经药物治疗效果不理想； ②年老体弱或患有严重心血管、呼吸道或肝、肾疾病，不能耐受开颅术者或惧怕开颅手术者； ③临床难以确诊者，可用普鲁卡因封闭作为鉴别手段。 第Ⅰ支痛可封闭眶上孔，第Ⅱ支痛局限于眶下区者封闭眶下孔，否则行上颌神经封闭，第Ⅲ支行下颌神经封闭，若第Ⅱ、Ⅲ支疼痛或周围支封闭无效可行半月神经节封闭。眶上神经首次用酒精0.3～0.5 mL，眶下神经用0.5 mL，第Ⅱ或Ⅲ支用1 mL。封闭成功后，该分支分布区皮肤感觉丧失。酒精封闭止痛效果快，多数患者经1～2封闭疼痛发作即停止，止痛效果平均为6个月至2年。复发后可再次封闭治疗，注药量宜增加0.3 mL左右，但因局部形成瘢痕，疗效逐渐减低乃至无效。 5.3 经皮半月神经节射频热凝术 Kirschner于1932年提出半月神经节电凝法，但其破坏程度不易控制，可产生角膜溃疡、咀嚼肌麻痹、眼球运动神经损伤、蛛网膜下腔出血、颞叶内血肿、颈内动脉损伤等严重合并症，甚至致昏迷、死亡。1974年，Sweet及Wepsic改用射频加热凝固的方法获成功，此后被推广使用。一般三叉神经感觉根中无髓鞘及有髓鞘纤维各占50%，传导痛觉为小而细的A及C类无髓鞘纤维，在60～65℃就发生变性；而传导触觉为直径较大的A α、Aβ有髓鞘纤维，能耐受更高的δ温度。此方法的优点为如果使用的温度合适,能保留触觉。适合于保守治疗失败者，特别是老年人或手术治疗后的复发者。复发率一般为18%～25%，多在术后1～2年复发。1990年，Broggi报道了1000例患者的治疗情况，最初治愈率94.8%，随访平均9.3年，总复发率18.19%，复发者的70.7%发生在3年内。并发症主要有面部感觉障碍，角膜反射消失或减弱并发角膜炎，咀嚼肌减弱，眼肌麻痹，带状疱疹等。由于热凝时反射引起血压急剧升高，严重有导致死亡及偏瘫的报道。5.4 手术治疗 一般保守治疗无效的严重患者，只要全身情况允许均可考虑手术治疗，将疼痛支的周围神经切断仅能保持数月疗效，因为周围神经的再生力强，神经切断数月后又可再生而疼痛复发。手术时将其远侧断端用血管钳夹住，扯出一段神经，即所谓神经撕脱术，可以延长疗效，但一般也不超过2年。目前临床上主要把神经撕脱术用于三叉神经第Ⅰ支的眶上神经，可避免影响角膜反射之虞。近年来治疗三叉神经痛的主要手术方法为乙状窦后进路三叉神经后根血管减压术及三叉神经感觉根部分的断切术。一次手术治愈率达85%～95%。
