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重症肌无力
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别名：获得性自身免疫性重症肌无力，假麻痹性重症肌无力，肌痿，肉痿
部位：全身
科室：神经内科,中医科,中西医结合科
症状：Todd瘫痪（遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力） 眼睑下垂 肌肉假肥大 肌束震颤 肌无力危象 吞咽困难 腹壁反射减弱或消失 延髓性麻痹 凝视麻痹 反射弧中断
基本概述
重症肌无力是重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病,以肌肉易疲劳晨轻暮重、休息或用胆碱酯酶抑制药后减轻为特点。常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。严重者球麻痹。受累肌肉的分布因人因时而异，而并非某一神经受损时出现的麻痹表现。本病应称为获得性自身免疫性重症肌无力，通常简称重症肌无力。
病因
(一)发病原因
1.重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的自身免疫性疾病，其确切的发病机理目前仍不明确，但是有关该病的研究还是很多的，其中，研究最多的是有关重症肌无力与胸腺的关系，以及乙酰胆碱受体抗体在重症肌无力中的作用，且大量的研究发现，重症肌无力患者神经肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)数目减少，受体部位存在抗AchR抗体，且突触后膜上有IgG和C3复合物的沉积。并且证明，血清中的抗AchR 抗体的增高和突触后膜上的沉积所引起的有效的AchR数目的减少，是本病发生的主要原因。而胸腺是AchR抗体产生的主要场所，因此，本病的发生一般与胸腺有密切的关系。所以，调节人体AchR，使之数目增多，化解突触后膜上的沉积，抑制抗AchR抗体的产生是治愈本病的关键。
2.遗传易感性 近年来人类白细胞抗原(HLA)研究显示，MG发病可能与遗传因素有关，根据MG发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA相关性及治疗反应等综合评定，MG可分为两个亚型：具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多为女性，20～30岁起病，合并胸腺增生，AChR-Ab检出率较低，服用抗胆碱酯酶药疗效差，早期胸腺摘除效果较好;具有HLA-A2、A3的MG病人多为男性，40～50岁发病，多合并胸腺瘤，AChR-Ab检出率较高，皮质类固醇激素疗效好;在国内许贤豪诊治的850例MG病人中，有双胞胎2对(均为姐妹)。
3.近年研究发现，MG与非MHC抗原基因，如T细胞受体(TCR)、免疫球蛋白、细胞因子及凋亡(apoptosis)等基因相关，TCR基因重排不仅与MG相关，且可能与胸腺瘤相关，确定MG病人TCR基因重排方式不仅可为胸腺瘤早期诊断提供帮助，也是MG特异性治疗基础。
4.MG病人外周血单个核细胞(MNC)肾上腺糖皮质激素受体减少，血浆皮质醇水平正常，动物实验提示肾上腺糖皮质激素受体减少易促发EAMG。
(二)发病机制
正常疲劳是肌肉连续收缩释放出Ach数量递减，MG的肌无力或肌肉病态疲劳是NMJ处AchR减少导致传递障碍。Ach与AchR结合后产生足以使肌纤维收缩的终板电位，MG的NMJ由于AchR数目减少及抗体竞争作用，使终板电位不能有效地扩大为肌纤维动作电位，运动终板传递受阻使肌肉收缩力减弱，此变化首先反映在运动频率最高、AchR最少的眼肌和脑神经支配肌肉。
用125I标记的α-银环蛇毒素与人类骨胳肌提取的乙酰胆碱受体结合的复合物，可测得病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体，抗体阻滞降解突触后膜受体，使自身抗原(nAchR)活性降低，突触后膜表面积减少。由于神经-肌肉接头传递障碍，因而出现肌无力症状。后期肌纤维变性萎缩，纤维组织取而代之。
Fambrough等(1973)证实MG基本缺陷是NMJ突触后膜上AchR明显缺乏，并在EAMG动物血清中检出AchR-Ab，用免疫荧光法可在突触后膜发现AchR与AchR-Ab及补体的免疫复合物沉积。MG患者肌肉活检切片也发现AchR明显减少，从而确定AchR-Ab的致病性，为MG自身免疫学说提供有力证据。将人类AchR-Ab注入正常动物可使之发病，这些证据可满足自身抗体介导性疾病的诊断标准(Drachman)。约85%的全身型MG及50%的眼肌型MG患者可检出AchR-Ab，MG母亲的新生儿也可发现AchR-Ab，使该抗体成为诊断MG敏感可靠的指标。
MG的自身免疫应答异常尚未阐明，约70%的MG病人胸腺异常，其中10%～15%合并胸腺瘤，50%～60%合并胸腺肥大及淋巴滤泡增生，切除胸腺后病情改善。胸腺为免疫中枢，在重症肌无力发病中起重要作用。不论是上皮细胞(包括肌样细胞)，还是胸腺(淋巴)细胞遭到免疫攻击，打破免疫耐受性，发生体液免疫(如nAchR-Ab)和细胞免疫(如致敏T细胞)，均引起针对nAchR的自体免疫反应，因而发病。胸腺是T细胞成熟场所，在胸腺中已检出AchR亚单位mRNA，MG患者胸腺源性T细胞及B细胞对AchR应答较外周血同类细胞强。此外，正常及增生的胸腺均含有肌样细胞(myoid cells)，该细胞类似横纹肌并载有AchR。在某些特定遗传素质个体，某种病毒具有对载有AchR胸腺肌样细胞趋向性(tropism)，可损伤细胞并导致细胞表面AchR构型变化，诱导AchR-Ab形成，也有致肿瘤的潜在危险，可能是约10%的MG患者发生胸腺瘤的原因。MG病人胸腺富含AchR致敏T细胞，IgG型AchR-Ab由抗原特异性T辅助细胞(CD4 )激活，由周围淋巴器官、骨髓及胸腺中浆细胞产生。但胸腺不是AchR-Ab惟一来源，胸腺全部摘除后病人仍可长期存在AchR-Ab，可能通过抗原特异性辅助T细胞刺激外周淋巴细胞产生AchR-Ab。
MG病人可有自然杀伤T细胞(nature killer T-cell，NKT)及其他淋巴细胞表型变化，此种NKT细胞数目及功能异常是否与MG发病有关还不清楚。
MG病人常伴其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、风湿性和类风湿性关节炎、干燥综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺炎及多发性肌炎等，有些MG病人虽不合并自身免疫病，但可检出自身抗体，如抗甲状腺微粒体及球蛋白抗体、抗核抗体、抗胃壁细胞抗体和抗胰岛B细胞抗体等。
MG患者HLA-B8、DR3和DQB1基因型频率较高，提示发病可能与遗传因素也有关。
主要病理改变如下：
MG骨骼肌改变分为凝血性坏死、淋巴溢及炎性纤维变性三个阶段。8%～20%的MG患者发生肌萎缩，常见神经源性和肌源性损害，可见肌纤维直径大小不一的断裂、增殖、核向中央移位、玻璃样变性和结缔组织增生等。
#p#分页标题#e#重症肌无力病人由于手术创伤，免疫功能改变及术后对敏感性改变，会引起肌无力症状的加重或出现蕈毒碱样反应，术后继续抗胆碱酯酶药物治疗。剂量根据病情调整。术前已加服泼尼松的病人，术后仅用激素类药物，口服或静脉给药。直到最后症状消失后停药。如果术中发现胸腺瘤者，术中发现周围组织浸润，术后症状不稳定的患者，术后要常规放疗前纵隔区。
⑥手术效果：术后早期效果良好，病死率为0%～2%，关于病人年龄、性别、疾病分类等因素对手术效果的影响，临床资料报道：一般认为重症肌无力伴有胸腺瘤者，其手术效果不如无瘤存在者;年轻女性伴发胸腺肥大或增生的Ⅱ型重症肌无力病人手术效果较好;术前乙酰胆碱受体抗体滴度较高而术后下降至正常水平以下者效果较佳。由于重症肌无力病变范围很难分期，无法对药物治疗、血浆置换、胸腺放疗和胸腺切除进行比较和评价。
(7)其他治疗：除以上常用疗法外，尚有经皮穿刺胸腺微波介入、血浆交换或净化、丙种球蛋白大剂量静脉注射免疫吸附和抗CD4 -McAb等治疗。MG按中医辩证认为属脾肾虚损，常以补中益气汤为基本治法，重用黄芪。
(8)危象的处理：须紧急抢救。首先保持呼吸道通畅，维持有效呼吸。呼吸肌麻痹轻者，鼓励咳痰、吸氧、或俯卧、头放低、胸外加压人工呼吸。若呼吸和咳痰严重无力、痰多，宜及早气管插管或切开气管，进行人工呼吸和吸痰。检查原胆碱酯酶抑制药的剂量和用药时间，注意用药不足或过量。针对不同类型的危象，给予相应药物治疗：如对肌无力危象，先肌内注射新斯的明1mg，然后根据病情，每隔0.5～1小时注射0.5～1mg。少量多次用药可以避免发生胆碱能危象。若肌无力反而加重，则表明已发生胆碱能危象，立即停用胆碱酯酶抑制药，可静脉注射阿托品1～2 mg。对反拗性危象，宜停止以上用药，静脉输入地塞米松或甲基氢化泼尼松琥珀酸钠500 mg，1次/d，连续6天，可使肌肉运动终板功能恢复，以后恢复重新确定胆碱酯酶抑制药用量。危象多由感染引起，可给予青霉素等抗感染药物。重症肌无力可并发心功能损害，还应注意稳定血压。
潘铁成等提出重症肌无力治疗基本观点如下：
①眼肌型。尤其是儿童患者，宜选用泼尼松“中剂量冲击、小剂量维持”疗法。
②延髓肌型。宜首选AChEI和皮质类固醇激素治疗。
③眼肌型和延髓肌型患者。使用皮质类固醇激素或吡啶斯的明治疗后症状有反复，效果逐渐减效时，宜选用其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤或环孢素等。
④眼肌型或全身型患者。上述治疗效果欠佳，而又有条件者，可使用大剂量人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)静脉滴注疗法。
⑤对于危象(尤其是肌无力危象伴有胆碱能危象)、胸腺手术前准备、胸腺切除后症状明显加重者或全身型药物治疗效果不好者，可选用血浆交换疗法。
⑥全身型药物治疗效果不佳或胸腺瘤不能手术者可选用胸腺放疗。
⑦对有胸腺瘤、其他类型的胸腺病变或全身型MG患者药物治疗逐渐减效者。均可选用胸腺切除术(均须按规范进行围手术期处理)。
⑧胸腺瘤不能承受手术或不宜手术者，可选用胸腺X刀治疗。
⑨所有MG患者包括胸腺术后，为了提高疗效、减少激素用量、预防复发和巩固治疗效果，可加用中药(如：扶正强筋片)辅助治疗。
(二)预后
不同临床类型，以及个体对治疗的不同反应与差异，预后大不相同。反复出现危象或合并胸腺瘤者，预后较差。
临床疗效分级：
1.临床痊愈 病人临床症状、体征消失，能参与正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物，3年以上无复发者。
2.临床近期痊愈 临床症状、体征消失，能正常生活、学习和工作，停用MG治疗药物或减量3/4以上，1月以上无复发者。
3.显效 临床症状、体征明显好转，患者能自理生活，坚持学习或从事轻微工作，MG治疗药物减量1/2以上，1个月以上无复发者。
4.好转 临床症状、体征好转，病人生活自理能力有改善，MG治疗药物减量1/4以上，1个月以上无复发者。
5.无效 病人临床症状、体征无好转，甚至恶化者。
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