2型糖尿病调脂和降压治疗
2型糖尿病患者患冠心病、脑梗死的危险性是非糖尿病人群的2～4倍,大约75%～80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病。因此在治疗糖尿病时,控制心脑血管疾病危险,特别是调控胆固醇水平和降低高血压,和控制血糖一样重要。
调脂、降压和控制血糖一样重要
导致糖尿病患者患心脑血管疾病危险性增高的原因是多方面的,其中高血糖、高血压、血脂紊乱、肥胖都起了重要作用。因此,为了预防糖尿病并发症的发生,只降血糖是远远不够的,只有降压、调脂、减肥多管齐下,才能减少并发症的发生率。而其中血脂异常和高血压的控制,是预防和治疗冠心病、脑梗死等血管并发症的关键因素。因为它们直接损害动脉内皮功能,促进动脉粥样硬化斑块的形成和发展,从而使血管狭窄直至堵塞。如果是给心脏供血的血管狭窄或堵塞,则会发生心绞痛、心肌梗死;如果是大脑内的血管狭窄或堵塞,则会发生脑缺血、脑梗死。
调脂治疗
降低LDL是预防动脉粥样硬化的关键血脂也就是我们常说的胆固醇和甘油三酯,它们不能直接在水分很大的血液中被运送到器官和组织,而需要与一些特殊的蛋白质结合形成亲水性的球状物,才能被血液输送到身体需要的部位。这些球状物主要有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL)等,也就是我们经常在医院化验单上看到的HDL和LDL。2型糖尿病患者的高血糖状态与这些球状物的异常分布和代谢密切相关。增高的血糖可与这些球状物上的物质结合,这个过程称为糖化。糖化的LDL易于被氧化,氧化的LDL沉积在动脉壁上,导致了血管壁增厚,脂质斑块形成,也就是动脉粥样硬化。因此,降低LDL可以预防动脉粥样硬化的发生、发展。
他汀类药物的使用非常重要目前,几乎所有指导医生如何治疗疾病的指南都明确提出:所有患2型糖尿病和冠心病的成年人不管其胆固醇水平如何,都要服用他汀类药物;所有患2型糖尿病和有其他心脑血管疾病危险因素(如高血压、血脂紊乱、吸烟、静坐不动的生活方式或肥胖)的成年人,包括绝经前女性,不管其胆固醇水平如何,也都要使用他汀类药物。
他汀类药物的主要作用是降低胆固醇和LDL,通过降低LDL达到预防动脉硬化的作用,长期服药甚至可以缩小直至消除动脉斑块。因此美国糖尿病学会的2004年糖尿病治疗指南提出,降低LDL是降低2型糖尿病心血管疾病危险的首要目标,治疗目标为LDL-C＜100毫克/分升(2.6mmol/L),对于年龄大于40岁的患者,不论其LDL水平高低,均鼓励应用他汀类药物使LDL降低30%以上。
根据不同情况选择使用他汀类药物由于药物进入组织、影响HDL和LDL的能力方面的差异,因此并不是所有他汀类药物都能给糖尿病患者的血管提供保护。目前临床上使用的他汀类药物有:辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。其中,辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀需要通过肝脏内的一个蛋白质分解变成无作用的物质排泄掉,这个蛋白质是很多药物代谢所必需的,因此当糖尿病患者服药种类较多时要密切观察药物之间的相互作用,及时发现,使药物的不良反应对身体的损害降到最低。普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀则不同,它们不通过该蛋白代谢,因此与其他药物间的相互作用相对少些。有专家认为,如果2型糖尿病患者存在血脂异常同时有动脉硬化,并且化验血HDL不低,此时应该优先选用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀;当2型糖尿病患者存在高LDL伴发低HDL时,则要优先选用辛伐他汀及瑞舒伐他汀。
降压治疗
降压治疗的意义糖尿病伴高血压的后果往往更严重,病情发展更迅速。因而,一旦诊断为糖尿病性高血压或原发性高血压者合并糖尿病后,均要求严格控制糖尿病和高血压。血压不达标或血压虽升高不明显,但波动过大,或者平均脉压差过大,均是发生高血压心脑血管事件的高危因素。UKPDS发现,对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%、心肌梗死下降44%、微血管病变下降37%;因此,对于糖尿病性患者,降压治疗尤其重要。例如,对于60~69岁的糖尿病伴高血压患者来说,血收缩压下降10毫米汞柱可使冠心病的发生率降低22%,使脑卒中的发生率降低38%;如果糖尿病伴血脂谱异常者的血胆固醇下降1.0mmol/L,那么可使冠心病的发生率降低32%,使脑卒中的发生率降低22%;如果血收缩压下降10毫米汞柱,血胆固醇下降1.0mmol/L,那么冠心病和脑卒中的发生率可分别降低47%和51%。看来,降压和调脂治疗必须同时进行。
降压治疗目标目标血压应＜17.3/10.7kPa(130/80毫米汞柱),老年人则应＜18.7/12.0kPa(140/90毫米汞柱)。若24小时尿蛋白＞1g,血压应＜16.6/10.0kPa(125/75毫米汞柱),24小时内的谷峰比应超过50%。糖尿病病人应从血压超过17.3/10.7kPa(130/80毫米汞柱)开始干预,开始干预后应密切监测血压的控制情况,以确保血压达标。对糖尿病伴高血压,首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和AT-2受体拮抗剂,钙拮抗剂、β受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂也可选用。
降压药物治疗ACEI和AT-2受体拮抗剂不但可降低血压,还可防止糖尿病肾病,减少尿清蛋白排泄。此外,ACEI还能改善胰岛素的敏感性,但ACEI有致部分病人干咳的副作用。AT-2受体拮抗剂降压效果温和,单独应用一般要在用药4周左右后才可见到降压效果,因此对血压较高者最好能在钙拮抗剂或利尿剂应用的基础上选用。
钙拮抗剂对糖尿病高血压具有较好的作用,尤其是一些不适宜选用ACEI的病人。有冠心病的病人应首选钙拮抗剂。近年认为服用短效钙拮抗剂的高血压病人心肌梗死的危险性比用利尿剂或β受体阻滞剂的病人高60%(与血压的谷峰比值增大有关),因此,主张应用长效钙拮抗剂。钙拮抗剂对糖代谢的影响报道不一,有人认为胰岛素的合成需要钙离子参与,故该药有减少胰岛素分泌使糖代谢恶化的可能。
β受体阻滞剂通过降低心排血量和抑制肾素-血管紧张素系统而起降压作用。其对年轻、心率较快、无其他并发症的糖尿病伴高血压的病人或伴有冠心病心绞痛而无充血性心力衰竭的病人适用。以前曾认为这类药物有影响糖代谢、脂代谢和胰岛素分泌等副作用,因此建议对糖尿病病人慎用。但UKPDS对ACEI与β受体阻滞剂(阿替洛尔)的降压效果进行了比较,结果显示效果基本相同,β受体阻滞剂还略优。这两种降压药物对研究终点,如糖尿病相关死亡、心肌梗死和所有微血管并发症的影响无优劣之分。另外,这两种药物对微蛋白尿和显性蛋白尿的影响亦无差别,因此,认为ACEI与β受体阻滞剂用于治疗T2DM伴高血压同样安全有效。
糖尿病伴高血压因有钠潴留,故应用利尿剂可减低钠和体液容量,同时降低血管紧张度,纠正血管对加压物质的高反应,有较好的降压作用。但噻嗪类及袢利尿剂可加重糖及脂代谢紊乱及电解质紊乱,因此应慎用。合并心、肾功能不全,明显尿少者可短期选用呋塞米加保钾利尿剂。吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂,通过抑制肾皮质稀释部分对钠的重吸收而发挥作用,通过改变离子交换(特别是钙),减低心血管平滑肌纤维的收缩能力;刺激舒血管前列腺素(PGE2和PGI)的合成,该药不影响血脂及糖类的代谢,因此糖尿病伴高血压较适宜。
#p#分页标题#e#（实习编辑：李怡琳）
