“外阴白斑”有狭义和广义之分

“外阴白斑”有狭义和广义之分

“外阴白斑”有狭义和广义之分，狭义上是指“外阴黏膜白斑”，系外阴黏膜出现的病变，广义上是指包括外阴皮肤和黏膜出现的病变，又有“外阴白色病变”、“外阴白色病损”等称谓，并且包括了“外阴硬化萎缩性苔藓”。1975年国际外阴病研究协会将这些统一名称为“慢性外阴营养不良”，但国内临床医生依习称为“外阴白斑”。中医无完全相对病名，可归为“阴痒”、“阴蚀”、“阴疮”、“阴门瘙痒”等妇科病范畴。该病症为妇科或皮肤临床常见病，发病率为1%-2%。

“外阴白斑”临床表现主要为阴外瘙痒或伴有疼痛：皮肤黏膜脱色，上皮角化，增厚粗糙；皮肤甲错或萎缩，弹性减退；严重者可蔓延至阴道、会阴及肛门周围，造成性交和排尿困难。因该病症痛苦难言，缠绵日久，且有“2%-10%癌变率”之说，故患者多思想负担沉重，四处求医。

 

多数学者认为“外阴白斑”可能与代谢紊乱、局部环境异常、内分泌失调、自身免疫失常等因素有关，由于确切发病原因尚不清楚，故临床治疗手段亦不理想。外阴白斑的治疗方法有激光、手术、药物治疗等。前两者复发率高，西药治疗主要有外用皮质类固醇类软膏、丙酸睾丸酮-鱼肝油软膏、维甲酸软膏和口服5-氟脲嘧啶等，作用有限，副作用多。中医药治疗“外阴白斑”方法多有报道，主要有针灸、熏洗、内服等，或中西结合，收到较好的疗效。

 

此次临床总结系我院多年临床验方，由丹参、当归、川芎等药味组成，具有养血润肤、化瘀通络之功效。外阴白斑内因血虚挟瘀而肌肤失荣，故治宜养血润肤；化瘀通络方法。方中用丹参、当归为君，其中丹参性味苦赛，能活血补血，化瘀止痛，《日华子本草》谓之“止痛，生肌长肉，破宿血，补血生新”；当归甘温，补血和血，养润肌肤，《纲目》称其能“润肠胃、筋骨、皮肤、和血补血。二药为君，可有养血润肤，化瘀通络之功。其中白芍、赤芍、川芎，我术为臣，以助君药养血润燥，通络逐瘀之力。其中白芍酸赛，养血益阴，通顺血脉，故《名医别录》谓其能通顺血脉，”缓中，散恶血；赤芍酸苦，能活血化瘀，消肿止痛，《滇南本草》更以其“行血破瘀”为功；用芎辛温，行气化瘀 活血止痛，《日华子本草》用其治“一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉”莪术苦温，行气活血，化瘀通络《本草通玄》称之善于“破积聚恶血”。用白芷、白芨、白蒺藜、人参为佐使，以助君佐养血润肤，生长肌肉之功，其中白芷辛温，可祛风止痒，生长肌肉，《本经》用其长肌肉，润泽；白芨苦平，关于消肿止痛，生肌敛疮，《本经》称之“主痛肿恶疮败疸，伤阴死肌”；白蒺藜辛温，功专祛风止痒，并兼活血《名医别录》以其专治“痛肿阴溃”；少佐人参，配伍当归以益气血，有“阳生阴长”之功效。诸药针对内因而设共用有养血润肤、化瘀通络之功，对地血虚挟瘀，肌肤失荣证之外阴白斑病犹为合适。

 

我院开展“外阴白斑”专诊多年，根据我们临床经验，治疗外阴白斑以内外并举方法最佳，外阴白斑虽然表现在皮肤黏膜，但其本在脏腑功能失调，即“有诸于内，必形诸于外”。本病常内出血虚挟瘀，肌肤失荣，外因湿热浸淫，蕴久化毒所致，根据“治外必本诸内”之理，内服当以养血润肤，化瘀通络为主调其内，以治其本；外洗则用清热解毒，燥湿止痒医其外，以治其标。标本兼治，相得益彰，内服外用相结合，确可收到较好的疗效。

 

临床观察总结如下

一、一般情况

（一）   年龄分布情况（表1）

 文献报道患者以30-60岁多见，临床1-18岁少年儿童患者亦有所见，但考虑病例较少及用药剂量、安全性等因素，未将18岁以下患者列为观察范围。

表1  患者年龄分布

组别    例数  18-30岁     31-40岁     41-50岁      51-60岁    平均年龄

n (%)   n (%)       n (%)   n (%)

A组（口服）    60      16（26.7）    21（35.0）  10（16.7）  13(21.7)   38.55+11.85

B组（口+外）   60  24 (40.0)    13 (21.7无显著性差异，组间有可比性。

 

(二) 病程分布情况（表2）

表2  患者病程分布

组别    例数     <=1年      1-3年  3-5年     >10年    平均年龄

    n (%)  n (%)  n (%)  n (%)

A组（口服）   60 12（20.0）  10（16.7） 8（6.7）   18(30.0)   12(20.0)  7.82+7.68

B组（口+外）  60 18 (30.0)   13 (21.7)   5 (8.3)   16(26.7)  8(6.7)   5.53+5.54

   经统计学处理（ridit 分析）U=1.3966,P>0.05;t=1.8836,p>0.05,无显著性差异，组间有可比性。

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(三)临床分布情况（表3）

表3  临床分型分布

组别    例数  增生型n (%)  萎缩型n (%)  混合型n (%)

A组（口服）  60   7（11.7）   15 (25.0) 38 (63.3)

B组（口+外） 60   14 (23.3)  8 (13.3)  38 (63.3)

   经统计学处理（ridit 分析）U=1.8078,P>0.05;无显著性差异，组间有可比性。

 

(四)临床分级分布情况（表4）

表1  患者年龄分布

组别    例数  I 度n (%)    II度n (%) III度n（%）

A组（口服）  60    0 (0.0)  24 (40.0)   36 (60.0)

B组（口+外） 60    0 (0.0)  35 (58.3)   25 (41.7)

   经统计学处理（ridit 分析）U=1.7392 ,P>0.05;无显著性差异，组间有可比性。

 

二、  诊断标准

本临床验证“外阴白斑”诊断包括“外阴黏膜白斑”和“外阴硬化萎缩性苔藓”。

主要基于以下几点：

1、“外阴白斑”有狭义和广义之分，狭义上仅指“外阴黏膜白斑”，即外阴黏膜出现的病变，广义上则部位包括了外阴皮肤，病理上包括了“外阴硬化萎缩性苔藓”，目前多数文献采用后者。

2、“外阴黏膜白斑”后期出现增生萎缩与“硬萎”在临床诊断上很难区分，只有病理方能确诊。但多点创伤取样活检，加重患者痛苦，创口愈合可留瘢痕。有癌变者尚会加速癌变的进程。

3、外阴黏膜白斑 和 “外阴硬化萎缩性苔藓”病理诊断虽有区别，但从中医理论上讲均属血虚挟瘀，肌肤失养证，治则相同，应用本制剂均有疗效。

参考：《中药新药临床研究指导原则（1998）》、邵丽黎《女病诊疗全书》、张玉珍《中医妇科学》、陈解民《妇产科症状鉴别诊断学》、欧阳恒《新编中医皮肤病学》等。

（一）  西医诊断标准

1、   症状与体征

外阴白斑多见于闭经期妇女，外阴的任何部位均可发病，但主要发生于阴蒂、小阴唇、大阴唇内侧，有时发生于前庭、阴道及尿道口。局部多为白色角化性损害，亦可呈灰色、灰兰色、或紫红色。可为单发，亦能多发。早期角化过度，浸泡肥厚，后期可吃不开增生性或萎缩性病变，引起外阴狭窄，则难以分清大小阴唇。患者大多伴有局部瘙痒，长期搔抓多可继发湿疹样变，苔藓化，皲裂，溃疡，或继发感染。

2、   临床分型

（一）  增生型：以外阴病变区皮肤角化增生为表现特征，瘙痒剧烈。

（二）  萎缩型：以外阴病变区萎缩为表现特征，瘙痒症状较轻或不明显。

（三）  混合型：多数患者病情发展到后期，萎缩与增生两种类型混合表现。

3、   病理分型

（一）  增生型 表皮角化过度，伴角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚延伸或有杵状变，真皮浅层有不同程度的淋巴细胞浸和浆细胞浸润。

（二）  萎缩型 表皮角化过度，甚至出现角栓，表现萎缩变薄，伴基底细胞液化变性，黑色素细胞减少，上皮脚变钝消失，真皮浅层有水肿，胶原纤维结构丢失，出现均质化，真皮中层有淋巴细胞浸润带。

（三）  混合型 同一患者外阴不同部位取材，萎缩和增生两种病变类型同时存在。

*国际外阴病研究协会于1987年建议废除以入“慢性外阴营养不良”及分类法，代之外阴皮肤病新的分类方法（见下附表）但该法国内始终未被广泛采用，多沿用增生型、萎缩型、混合型的分别方法。

附：  外阴皮肤病分类（国际阴虎病研究协会 1987）

 

皮肤、黏膜非生性上皮病变 鳞状上皮增生

   硬化性苔藓

   其它皮肤病：如银屑病，白癜风，白塞病，接触性

   皮炎，慢性单纯苔藓等外阴上皮内瘤变

A、鳞状上皮不典型增生 轻度上皮内瘤变

  中度上皮内瘤变

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  重度上皮内瘤变

  原位癌

B、其它 Paget 病、原位黑色素瘤、Bowen病、bowen样丘疹病等

 

3、  病理分级

（1） 轻度：病理表现局限在表皮下1/3者。

（2） 中度：病理表现累及表皮1/3-2/3者。

（3） 重度：病理表现超过表皮下2/3者。

4、  临床分级

临床尚无公认的分级标准，为了量化评价疗效，参考上述参考文献自拟以下分级标准。

（1） I度：以瘙痒为主要症状表现

（2） II度：典型症状表现，增生型出现病变区皮肤角化增生，萎缩型出现肉眼可见的外阴萎缩

（3） III度：增生型皮肤角化层反复脱落，外阴红肿，破溃糜烂；萎缩型大小阴唇扁平或小阴唇消失。

（三）中医辩证：

证候：外阴白斑病血虚挟瘀，湿热浸渍证。

症见：外阴瘙痒，皮肤色素退变为色白或灰白、灰蓝，可单发或多发；早期角化过度，浸润肥厚，后期粗糙增厚或萎缩，干燥，皲裂，溃破，肿痛可伴面色无华；色质暗淡或有瘀斑，苔白，肪沉细。

三、疗效评价标准

1、  病损程度与范围

正常：外阴正常无变化  0分

轻度：病变区略有变白或灰白，单发或少许，轻度角化    2分

中度：病变区变白或灰白，多发，角化过度，浸润肥厚    4分

重度：病变区略有变白或灰白，浸淫成片，角化增生，浸润肥厚，日久可以委缩，以致外阴狭窄，难辩大小阴唇，影响性交与排尿  6分

2、  皲裂破溃

正常：元皲裂破溃  0分

轻度：轻微皲裂  1分

中度：皲裂，破溃，少许渗出  2分

重度：苔藓化，皲裂，糜烂    3分

3、  瘙痒

正常：无阴部瘙痒  0分

轻度：阴痒时发时止，不影响工作、生活    1分

中度：阴痒时轻时重，影响睡眠工作学习生活  2分

重度：持续剧痒，难以忍受，严重影响睡眠、工作    3分

4、  疼痛

正常：无阴部疼痛  0分

轻度：时隐时痛，不影响工作、生活  1分

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中度：轻度疼痛，影响睡眠工作学习生活    2分

重度：持续疼痛，明显触痛，严重影响睡眠、工作  3分

 *舌象、脉象变化记录不计分

四、验证病例标准

  （一）纳入标准

1、符合上述西医诊断“外阴白斑”者

2、符合中医血虚挟瘀，湿热浸渍证者

3、年龄在18-60岁女性

4、合并有糖尿病，霉菌性阴道炎，滴虫性阴道炎，须先对合并症予以治疗。

“外阴白斑”，临床上亦可见男性罹患此病，文献报道男女比例约为1：10。实际临床为1：1000，同时考虑纳入男性患者后临床计划的复杂化，帮本观察仅限于女性患者。

（二）   排除标准

1、  年龄在18以下60岁以上

2、  外阴白癜风、神经性皮炎、外阴癌疑似等

3、  孕妇，哺乳妇女，过敏体质者及精神病患者

4、  合并严重心脑血管。A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较B组优于A组，经统计学处理有显著性差异。

 

（六）A组（口服）和B组（口+外）疼痛疗效统计及比较（表10）

表10：A组(口服)和B组(口+外)疼痛疗效统计与比较

组别   病例     3分 2分    1分 0分

N   N N      N N

A 组（口服）疗前    60 0 17    39 4

A 组 (口服) 疗后    60    0  0    21    39

B 组（口+外）疗前   60   5  9    3016

B 组（口+外）疗后   60       0  5    11    44

 

A组治疗前后疗效比较（Ridit分析）；经分析u=4.5043,P<0.01

B治疗前后疗效比较(Ridit分析)经分析:u=6.4738,P<0.01

A组和B间疗前比较(Ridit分析),经分析u=1.3889,P>0.05

A组和B间疗后比较(Ridit分析),经分析u=0.5142,P>0.05

上表说明，A组（口服）和B组（口+外）临床均有疗效，两组比较疗效相当，经统计学处理无显著性差异。

 

(七)不良反应

在临床观察期间  未发现不良反应

(八)典型病例

 

九、小结

外用口服系纯中药制剂，具有养血润肤，化瘀通络之功效，主要用于治疗外阴白斑病，对60例患者口服进行临床疗效观察，总有效率为75.0%,治疗期间未见不良反应，表明用药安全。

与口服+外用组临床疗效进行了比较，结果表明口服+外用组疗效优于口服组（p<0.01），并且口服+外用组对病损程度与范围和瘙痒的改善上优于口服组，其中病损程度与范围（P<0.01）,瘙痒（P<0.01）,提示对外阴白斑症采取内外兼施效果更佳。