《实用骨科杂志》 小儿哮喘寒哮证的中医药治疗进展
从小儿寒哮证的病因病机和中医药治疗两个方面，综述了近10年来中医药治疗小儿哮喘寒哮证的临床研究进展，并指出了目前存在的问题。
【关键词】 小儿哮喘 寒哮证 医药治疗 综述
哮喘是一种常见的小儿呼吸道变态反应性疾病，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的呼吸道慢性炎症，其本质是支气管对内、外源性的种种刺激引起高反应状态。临床上表现为可逆性气道阻塞综合征、发作性呼气性呼吸困难、反复发作性喘息、胸闷、咳嗽和肺部弥漫性哮鸣音[1]。近年来哮喘患病率呈明显上升趋势，2000年调查我国0～14岁城市儿童的患病率为0.5 %～3.4 %[2]，对儿童危害较大。以下就小儿哮喘寒哮证病因病机及中医药治疗做一综述。
1 小儿寒哮证的病因病机哮喘的发作，中医多责之于内有痰饮留伏，外受邪气引动。而小儿哮喘的发病原因亦既有内因，又有外因。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之宿根。外因责之于感受外邪，接触异气，嗜食酸、甜、腥、辣以及劳累、情志改变等。临床所见之寒性哮喘，多以内有宿痰留饮，外有寒邪之引动，内外相搏而病发。正如《景岳全书·喘促》说:“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。”唐学游[3]认为哮喘多于冬令寒冷之际初发，或重感风寒诱宿疾而作，所以无论是实证还是虚证，大部分患者是以寒证、阴证为主。乔嘉斌[4]认为寒哮证的发生多为寒痰内伏于肺，复感风寒之邪未能及时表散，邪蕴于肺，壅塞肺气，气不布津，聚液生痰，痰阻气道，肺气上逆所致。王宇春等[5]亦认为哮喘病机为脏腑阴阳失调，肺脾肾对津液的运化失常，以至津液凝聚成痰，伏藏于肺；其基本病理变化为痰饮内伏，肺气宣降失常；哮病因于寒，表现为外束风寒、内停痰饮的寒哮。风寒外袭，引动伏痰，阻滞肺络，气道受阻，痰气搏击而表现为呼吸急促，哮鸣有声，伴见痰少色白多沫；风寒在表，故畏寒无汗，咳嗽，鼻流清涕，咽痒不适，口不渴；痰饮内阻，阳气不能升浮，故四肢不温，面色晦暗，口唇暗紫，饮食乏味，睡眠欠安，舌淡，苔薄白或厚白[6]。总之，本证乃多由外感风寒而诱发，外寒内饮是其基本病机。而该病的病位在肺，与脾肾相关，属内外合邪、本虚标实之病。肺、脾、肾三脏功能不足，痰瘀留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之宿根；感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等，此为哮喘发生的诱发因素。其发病机制为内有壅塞之气、外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。
2 小儿寒哮证中医药治疗小儿哮喘发作期，痰饮之阴邪乃为哮喘之夙根，非温不化，临证治疗时不应以所见各种热象等标证所限。古代医家治疗该证常以“温药和之”，目前常用的治法以宣肺降气、温肺化饮、通阳散寒等为主。2.1中医内治法2.1.1 小青龙汤加减小青龙汤是《伤寒论》中治疗外寒内饮咳喘的经方。现代很多医家运用小青龙汤加减治疗小儿寒性哮喘，均取得了满意疗效。乔嘉斌[4]拟小青龙汤(组成：麻黄3～6 g、桂枝5～9 g、白芍10～15 g、干姜3 g、细辛2～3 g、水半夏10 g、五味子10～15 g、炙甘草6 g)为主方加减治疗小儿寒性哮喘急性发作31例，7 d为1个疗程。结果：临床控制9例，显效15例，好转5例，无效2例，总有效率达93.5 %，显效率达77.4 %。王宇春等[5]以小青龙汤加减治疗发作期小儿寒性哮喘28例，药物组成：麻黄5 g、桂枝3 g、细辛2 g、干姜3 g、半夏8 g、五味子5 g、白芍6 g、生甘草3 g，并随证加减。对照组20例用西药抗生素、激素、氨茶碱，病毒感染者用病毒唑等常规治疗。两组均以7 d为1个疗程，之后随访6月。结果：治疗组28例患者中治愈16例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率96 %；对照组20例患者中治愈5例，显效8例，有效5例，无效2例，总有效率90 %。两组总有效率比较差异无统计意义，但治疗组治愈率明显高于对照组(P<0.05)。刘素文等[7]将60例寒性哮喘患儿随机分为两组。治疗组口服小青龙汤（麻黄、干姜、炙甘草、桔梗、五味子各6 g，芍药、半夏各10 g，细辛3 g），3～7岁者每日1剂，7～12岁每日1.5剂，分3～4次口服，5 d为1个疗程。对照组口服氨茶碱，4 mg/kg，每8 h 1次，5 d为1个疗程。结果：治疗组30例患儿中临床控制15例，显效6例，有效6例，无效3例，总有效率为90 %；对照组30例患儿临床控制13例，显效7例，有效4例，无效6例，总有效率为80 %。治疗组可显著改善患儿临床症状及细胞免疫紊乱状态，减轻和控制哮喘发作。2.1.2 三拗汤加减三拗汤由麻黄、杏仁、甘草组成，主治风寒感冒。近年来医务工作者在临床上运用该方加减治疗小儿寒哮证亦取得一定疗效。楼意楠[8]运用三拗二陈三子养亲汤加减治疗小儿寒哮证265例，药用麻黄、甘草、陈皮、白芥子、蝉蜕各3 g，杏仁、炙紫苏子各6 g，姜半夏、茯苓、款冬花、地龙各9 g，炒莱菔子12 g，并随证加减，经治疗6 d，治愈66例，占24.9 %，好转34例，占34.0 %，未愈6例，占22.0 %。陈慧[9]以三拗汤加减治疗小儿寒饮停肺型哮喘。将52例患儿随机分为治疗组27例和对照组25例。治疗组药用炙麻黄3～6 g、杏仁10 g、桔梗10 g、枳壳10 g、紫苏子10 g、炒莱菔子10 g、荆芥穗10 g、地龙6 g、半夏10 g、柴胡10 g、甘草6 g等。对照组予氨茶碱片，每次4～6 mg/kg，口服，每8 h 1次。疗程为4 d。结果：治疗组27例中临床控制10例，显效10例，进步6例，无效1例，总有效率74.07 %。对照组25例中临床控制11例，显效7例，进步6例，无效1例，总有效率72.00 %。2.1.3 经方验方陈培英[10]应用射干麻黄汤加味(炙麻黄3～6 g，射干、姜半夏、款冬花、炙紫菀各6～10 g，细辛、五味子各3～5 g，干姜5 g，大枣5枚，核桃仁30 g)治疗82例寒性哮喘患儿，近期总有效率95.12 %；远期诸症状明显减轻者71.79 %，3年未再发作者占28.21 %。表明射干麻黄汤温肺化饮、止咳平喘治疗寒性哮喘疗效较好。夏德军等[11]认为小儿哮喘夜间较重，治疗应采用温补肾阳、宣肺平喘之法，自拟定喘胶囊(制附子30 g、麻黄15 g、细辛9 g、川贝母15 g、白果20 g、射干20 g、胆南星20 g、全蝎30 g、蜈蚣20 g、太子参30 g、苦参15 g、乌梅20 g、五味子20 g、甘草15 g，研粉0.25 g装胶囊)治疗小儿哮喘100例，治愈87例，好转12例，无效1例，总有效率99 %。邹文庆[13]自拟五子平喘汤[炙麻黄3～6 g，半夏、紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子各5～8 g，车前子(包)6～12 g，杏仁3～5 g，炙甘草3～6 g，五味子、干姜各6～8 g，地龙6～9 g]治疗小儿寒性哮喘100例，并随证加减；对照组予口服利君沙片、氨茶碱片、酮替芬片。两组均以7 d为1个疗程。结果：治疗组100例中显效85例，有效9例，无效6例，总有效率94 %；对照组92例中显效57例，有效14例，无效21例，总有效率77 %。治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。朱海[13]将91例寒性哮喘患儿随机分为两组。治疗组46例给予温肺平喘化瘀法(麻黄、炒紫苏子、地龙、枳壳各5 g，桔梗、苦杏仁、桃仁、五味子各8 g，法半夏、炙百部、赤芍各10 g，橘红3 g，细辛1.5 g)治疗，对照组45例给予头孢唑啉、氨茶碱治疗。疗程为7 d。结果：治疗组治愈22例，好转21例，未愈3例，总有效率为93.48 %；对照组治愈10例，好转25例，未愈10例，总有效率为77.78 %。任勤等[14]采用温肺化痰散瘀之小儿寒喘合剂（由麻黄、桂枝、细辛、桃仁、川芎、紫苏子、莱菔子、黄芩、蝉蜕、地龙、远志等组成）治疗小儿寒哮，对照组予西药治疗。结果：两组疗效相近，但小儿寒喘合剂有更明显的化痰及改善患儿症状、体征、舌脉的作用，并能降低IgE、IL|4及IL|5水平，改善气道慢反应性炎症状态，其降低IL|4水平较对照组更加明显。李荣平[15]根据镇江市中医院黄锡琨主任的经验方定喘Ⅰ号治疗寒性哮喘、定喘Ⅱ号治疗热性哮喘患儿，共300例，其中用定喘Ⅰ号方[炒紫苏子6 g、白芥子6 g、炙白前10 g、炙麻黄5 g、杏仁10 g、地龙10 g、橘红5 g、制半夏6 g、鹅管石20 g(先煎)、炙远志10 g、炙紫菀10 g、炙僵蚕20 g、全蝎5 g、炙甘草5 g]治疗寒性哮喘198例，疗效较满意。 #p#分页标题#e#2.2中医外治法
沈志峰等[16]将88例儿童哮喘患者分成两组，试验组66例采用中药“治喘贴”（麻黄、细辛、白芥子、矮地茶等）贴于双侧肺俞、膏肓、定喘穴。对照组22例采用安慰贴外敷。两组同时服用氨茶碱，连续治疗4 d。治疗后无数据1例。结果：试验组65例，临床控制49例，显效11例，进步2例，无效3例，疾病控显率为92.31 %；对照组22例，临床控制9例，显效7例，进步6例，无效0例，疾病控显率为72.72 %。两组疗效比较差异有统计意义(P<0.05)。刘天骥等[17]将小青龙汤原方熬膏贴敷肺俞穴治疗小儿寒哮69例，结果痊愈28例，显效21例，有效13例，无效7例，总有效率89.9 %。张梅馨[18]运用江苏省通州市中医医院自拟方温肺平喘汤（炙麻黄、甘草各5 g，全蝎、细辛、干姜各3 g，地龙12 g，半夏、蝉蜕、炒莱菔子各10 g），并随证加减，灌肠治疗小儿寒性哮喘32例，结果显效27例，好转4例，无效1例，总有效率为96.9 %。周志荣等[19]采用直肠滴入方法治疗小儿哮喘（包括寒哮热哮）50例，结果显效38例，有效10例，无效2例，总有效率为96 %。王传军等[20]推拿肺俞，并在肺俞、膻中穴拔火罐治疗50例寒哮患儿，结果治愈13例，好转28例，无效9例，总有效率为82 %。马秀华等[21]使用温针足三里加自拟温肺平喘汤治疗寒性哮喘50例，结果显效36例，有效10例，无效4例，总有效率为92 %。3 结语综上所述，中医药在治疗哮喘之寒哮证方面积累了较丰富的经验。在治疗上从整体观点出发，立足病证结合，辨证施治，具有疗效肯定、毒副作用小的特点。小儿寒哮证多以解表散寒、温肺化痰、止咳平喘为主，兼以活血化瘀等为辅，在治疗上均取得了一定的疗效。同时也面临一些问题，需努力解决。（1）对寒哮证的病因病机认识较局限，仅停滞于某一特定环节、阶段的研究和分析，缺乏宏观的视野，未能对该病及证的发生、发展、转归进行系统研究；治疗方法不够丰富，今后应结合其病因病机及总治则，进一步完善其治疗方法。（2）多数临床报道仍为验案总结或临床疗效观察，缺乏规范化科研设计，疗效评价标准缺乏量化指标，使试验的可比性和重复性差，不利于临床工作的深入开展。今后应加强研究力度，使研究成果及时得到推广，进一步应用于临床。（3）中医药对治疗哮喘之寒哮证发病机理研究相对滞后，缺乏系统化的研究。今后应该从免疫学方面、分子水平和基因角度深入探求小儿哮喘寒哮证的发病机理，以便指导临床治疗。（4）中药疗效的现代药理研究不够深入，应进一步研究中草药在体内的化学反应，找到中药作用靶位和作用途经，从而筛选出明确的具有抗气道变态反应性炎症和气道高反应性的药物；通过临床观察及药理研究，找到治疗小儿寒哮证的中药，从而指导临床用药。
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